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错误的侧面手术误差完全可以预防

尽管很少见,但在患者身体的错误一侧进行手术可能比一般认为的更常见。根据今年在奥地利维也纳举行的欧洲麻醉学会(欧洲麻醉学会年会)上提出的一项新研究,在过去十年中,西班牙100家医院报告了80多个错误的侧面错误(WSE)事件(1) 6月3日)。

虽然这可能只是冰山一角,但作者强调改进的机会。“严峻的现实是,由于缺乏对事件数据库的报告,这些数字很可能代表了对真实情况的低估”,西班牙马德里基金会医院大学的Daniel Arnal博士说,他领导了这项研究。“然而,报告错误的一面错误导致了大量的纠正措施,以防止他们在医院重复。”

进一步防止错误的侧面错误需要正确实施手术安全检查表(每个团队成员都在场),并建立标准化的手术部位标记协议,同时增加病例发生的报告并减少与这些相关的医疗团队的羞耻感。研究人员说,事件。

虽然错误的方面错误似乎是可以预防的,但它们仍然存在。以前的研究估计每10,000次手术有1次错误的侧手术,每10,000次手术有1.3次错误的神经阻滞[1]。

为了提供更多关于它们发生频率和原因的信息,以及预防它们所需的安全机制,Arnal及其同事分析了向SENSAR(西班牙麻醉和复苏安全报告系统)报告的WSE事件,该事件覆盖了西班牙100家大型医院。 2007年至2018年之间。

总体而言,11年内报告了81起事件,在整形外科(48%)和眼科(28%)手术中发现了大量的WSE。这些WSE中有36例(44%)与外科手术有关,而手术实际上是在这些病例的一半中进行的。其余45例(56%)WSE涉及麻醉技术(麻醉时身体的错误侧),91%的病例发生了不正确的神经阻滞。三次造成严重伤害。

对WSE的分析表明了几个常见原因和系统性失败。在三分之二的病例中,报告了手术检查表的缺失或不正确使用。其他因素包括医疗团队之间的匆忙和沟通不畅。

“我们的研究结果强调需要进行适当的培训和适当使用手术检查表,以及建立标准化的手术部位标记方案,正确修订临床病史和影像学检查,并让患者自身安全”,阿纳尔博士。“虽然这些严重错误的边缘事件非常罕见,但我们的任务应该是将它们降低到零。”

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