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研究确定了与不良手术事件相关的人员表现缺陷

休斯顿 - (2019年7月31日) - 在外科手术中,“犯错人”的概念可能是生死攸关的问题。为了找出可以预防的手术错误,贝勒医学院的研究人员对手术进行了全面分析,结果导致6个月内发生不良事件,发现超过一半的手术是由于人的表现缺陷造成的。他们的报告今天发表在JAMA网络公开杂志上。

“人类错误被认为是不可避免的,因此减少医学不良后果的重点是建立系统以减轻人为错误的风险,”贝勒的Michael E. DeBakey外科部主席兼教授Todd Rosengart博士说。该论文的高级作者。“教育医务人员如何应对自己的人类缺陷或认知偏差的重点要少得多。”

在贝勒,与许多医疗中心一样,外科住院医师,研究员和教师每周召开会议,审查导致不良事件的程序,并确定可能出现的错误以及可能采取的不同方式。本研究中的研究人员使用此会议实时进行逐案分析,以分析与不良结果相关的人为错误。

研究人员在六个月内收集了三家成人教学医院的数据,在此期间进行了超过5,300次外科手术。在这些程序中,188例发生了不良事件。不良事件包括死亡,主要并发症(感染,出血,神经系统结局)或非常规事件,如再入院。在188例不良事件中,在106例或超过50%的病例中发现了人的性能缺陷。

“每年在美国进行大约1700万例外科手术。如果不良结果率约为5%,其中一半是由于人为错误,如我们的队列中所见,并在其他研究中报道,这将意味着每年可以预防大约400,000例不良后果,“Rosengart说,他还兼任外科主席协会主席。

与这些研究结果一致,Rosengart及其同事发现三家医院之间或不同手术服务线之间的不良事件没有显着差异,这表明他们的结果并非一家机构所独有。

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